FONTE SALUTEINTERNAZIONALE
Autori: Andrea Bucci, Fabrizio Toscano e Davide Golinelli
In Inghilterra la spesa sanitaria pubblica è passata da una crescita del 3.8% tra il 2001 e il 2009 ad una tasso di crescita dello 0,4% tra il 2010 e il 2014. La spesa sociale è addirittura diminuita dell’1,2% tra il 2010 e il 2014, a fronte di un incremento medio del 3,2% negli anni 2001-2009. Dati che fanno il paio con l’andamento dei tassi di mortalità in Inghilterra, dal momento che il numero di morti è diminuito dello 0,77% tra il 2001 e il 2010, ma aumentato dello 0,87% tra il 2011 e il 2014.
Nella maggior parte dei paesi industrializzati, i sistemi sanitari stanno affrontando una sfida cruciale: gestire un’aumentata domanda di salute della popolazione in una cornice di restrizioni e tagli nella spesa pubblica sanitaria e sociale. Questo mismatch tra domanda e offerta avviene in un contesto epidemiologico che vede, in Europa, al 1° Gennaio 2016, la popolazione over 65 attestarsi al 19,2 % (corrispondente ad un aumento dello 0,3% rispetto all’anno precedente e del 2,4% rispetto al decennio precedente), dove l’Italia rappresenta il paese, tra gli EU-28, con la più alta percentuale di over 65 (22,0%), seguita da Grecia e Germania. Le proiezioni della popolazione over 80, inoltre, è prevista più che raddoppiare tra il 2016 e il 2080, passando dal 5,4% al 12,7%.[1]
Di recente, il British Medical Journal (BMJ) ha pubblicato uno studio[2] condotto da un gruppo di ricercatori inglesi, che analizza gli effetti dei tagli alla spesa sanitaria e sociale su esiti di salute della popolazione in Inghilterra (in particolare mortalità e aspettativa di vita). Gli autori basano il proprio studio su un’analisi time trend, nel periodo 2001-2014, per identificare un eventuale gap tra la mortalità effettiva e quella prevista secondo l’andamento temporale esistente prima dei vincoli di bilancio. Lo studio è motivato dall’ormai costante declino della spesa sanitaria e sociale in Inghilterra: la spesa sanitaria pubblica è passata infatti da una crescita, in media, del 3.82% tra il 2001 e il 2009 ad una tasso di crescita dello 0,41% tra il 2010 e il 2014. La spesa sociale è addirittura diminuita dell’1,19% tra il 2010 e il 2014, a fronte di un incremento medio del 3,17% negli anni 2001-2009. Dati che fanno il paio con l’andamento dei tassi di mortalità in Inghilterra, dal momento che il numero di morti è diminuito dello 0,77% tra il 2001 e il 2010, ma aumentato dello 0,87% tra il 2011 e il 2014.
Tale scenario è analogo a quanto si è verificato in Italia: tra il 2010 e il 2016, la spesa SSN è cresciuta in media dello 0,7% annuo in termini nominali, tasso comunque inferiore all’inflazione media annua, pari a 1,1%.[3] Di contro, appare significativo constatare come l’incidenza della spesa per il SSN sul totale della spesa pubblica in Italia sia scesa dal 14,9% al 14% tra 2010 e 2014.[4]
Quanto agli effetti concreti, il succitato mismatch tra domanda di salute e offerta di servizi si è già manifestato in diverse forme nel Regno Unito. Durante la prima settimana del 2017, più di 4 Ospedali su 10 hanno dichiarato lo stato di crisi. I Pronto Soccorso inglesi (Emergency departments, A&E) hanno infatti registrato 900.000 accessi in più (+4,6%) nel 2015/2016 rispetto all’anno precedente, e il 4% in più di ricoveri da A&E. Negli ultimi 2 anni, inoltre, il numero di pazienti anziani che hanno dovuto aspettare più di 12 ore in A&E è triplicato, e, in parallelo, vi è stato un aumento del 31% di dimissioni ospedaliere posticipate.[1]
Gli autori dello studio pubblicato dal BMJ hanno quindi voluto verificare se i vincoli di bilancio alla spesa sanitaria e sociale abbiano influenzato un outcome di salute forte, quale la mortalità, nel senso di un suo aumento, o di una sua diminuzione inferiore, rispetto alla proiezione del trend degli anni precedenti. Confrontando il numero di morti reale e previsto, attraverso una stima Poissoniana, i ricercatori hanno evidenziato un sostanziale gap di mortalità nei 3 anni successivi al biennio di tagli (2010-2011), che si è assestato nelle seguenti crescenti cifre:
- 148 morti in più di quanto atteso nel 2012;
- 324 nel 2013;
- 695 nel 2014.
Figura 1. Proiezione time trend del tasso di mortalità standardizzato per età (per 100.000 individui) Il tasso di mortalità (asse y-sx) e la differenza tra numero di decessi attuale e mortalità predetta (asse y-dx), mortality gap, sono qui mostrati tra gli anni 2001 e 2014.
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Ottenendo simili risultati stratificando per sesso e gruppi di età, in un’analisi aggiuntiva, gli autori mostrano come questo andamento venga confermato anche dalla riduzione dell’aspettativa di vita nel periodo 2011-2014.
Nello studio, dunque, viene ancora una volta evidenziato come una riduzione della crescita della spesa sanitaria e sociale possa avere un impatto negativo sullo stato di salute della popolazione. In una sottoanalisi, il setting assistenziale nel quale il numero di decessi si dimostrava superiore all’atteso (mortality gap), era rappresentato dal regime di assistenza domiciliare e residenziale, mentre la mortalità ospedaliera preservava il trend atteso. A detta degli autori, questo è dovuto al fatto che l’assistenza sociale (che in Inghilterra include anche l’assistenza domiciliare), ha visto maggiori restrizioni di spesa rispetto a quella ospedaliera. In aggiunta, ciò ha fatto ipotizzare agli autori come la spinta a spostare dal setting ospedaliero a quello domiciliare i pazienti con prognosi infausta, o che hanno raggiunto il limite di assistenza ospedaliera erogabile, possa aver contribuito ai loro risultati.
Lo studio pubblicato sulla prestigiosa rivista britannica presenta comunque alcuni limiti. Esso si concentra, specificatamente, su un’analisi time trend e su possibili singoli determinanti della mortalità. In generale, tale approccio può portare a conclusioni non totalmente attinenti e applicabili alla realtà, in quanto diverse dinamiche, sociali, economiche e strutturali, possono aver portato ad un’inversione del trend di mortalità in Inghilterra. Di fatto, la relazione di causalità tra vincoli/riduzioni di spesa e mortalità non può essere determinata dall’analisi condotta dal gruppo di ricercatori inglese. In aggiunta, la limitazione del campione osservato e la mancata possibilità di compararlo con un sistema nel quale non si registra la presenza di tagli alla spesa pubblica sanitaria o sociale, ne limita ulteriormente l’interpretabilità e la possibilità di trarne suggerimenti operativi per i policy maker. Infine, la scelta di una variabile assoluta, come il numero di morti, può portare ad erronee interpretazioni delle reali condizioni di salute esistenti prima e dopo i vincoli di bilancio.
In conclusione, gli autori sostengono che, se nell’attuale mismatch tra domanda e offerta le soluzioni dal lato della domanda risultano poco attuabili, si confermano invece necessari maggiori investimenti nell’efficientamento del sistema e nella spesa sanitaria e sociale, con l’obiettivo di colmare in particolare il cosiddetto mortality gap. Un suggerimento degli autori ai policy maker è quello di adeguare le risorse dei sistemi universalistici per assicurare che il trend di miglioramento dello stato di salute risulti omogeneo in tutti i contesti assistenziali. Essi concludono che la spesa dovrebbe essere in particolare orientata al miglioramento di settori quali l’assistenza domiciliare e residenziale.
In ultima analisi, si deve tener conto anche del fatto che i suggerimenti forniti dagli autori si inseriscono in un contesto politico molto delicato per il Regno Unito. La transizione risultata dalla Brexit sta comportando non pochi problemi all’esecutivo guidato dalla premier Theresa May e la promessa pre-referendum di reinvestire nell’NHS i soldi destinati alla UE in caso di vittoria del fronte del “Leave”, è stata per ora disattesa. È stato lo stesso direttore dell’NHS England, Simon Stevens, a suonare il campanello d’allarme. In un recente editoriale del BMJ infatti, egli richiama la possibilità che l’NHS non sia in grado di fornire nel prossimo biennio i servizi che gli vengono richiesti.5 In aggiunta a questo, si riportano i risultati delle analisi eseguite da King’s Fund, Nuffield Trust ed Health Foundation: per il biennio 2018-19 saranno necessari almeno 4 miliardi di £ in più per sostenere i servizi dell’NHS e per coprire parte dei fondi aggiuntivi necessari per il suo funzionamento fino al 2022-23, circa 20 miliardi di £.
Andrea Bucci PhDa, Fabrizio Toscano MDb, Davide Golinelli MDc
a Università Politecnica delle Marche, Dipartimento di Scienze Economiche e Sociali
b Weill Cornell Medical College, Department of Healthcare Policy and Research
c Università di Bologna. Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie
- Ec.europa.eu | eurostat | Statistics explained: population structure and ageing . Eurostat 2017.
- Watkins J, Wulaningsih W, Da Zhou C, et al. Effects of health and social care spending constraints on mortality in England: a time trend analysis. BMJ Open 2017;7:e017722. doi: org/10.1136/bmjopen-2017-017722.
- Rapporto OASI 2017 [PDF: 511 KB]. Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema Sanitario Italiano. Sintesi a cura di Francesco Longo, Alberto Ricci, Patrizio Armeni, Francesco Petracca, Alessandro Furnari, Federica Ambrosio
- Osservatorio sulle aziende e sul Sistema Sanitario Italiano. Rapporto OASI 2016 executive summary [PDF: 581 KB]. A cura di Patrizio Armeni, Lorenzo Fenech, Alessandro Furnari, Francesco Longo, Francesco Petracca, Alberto Ricci
- Simon Stevens speaks out over NHS funding. BMJ 2017;359:j5251 doi: doi.org/10.1136/bmj.j5251