Fonte KHN
More than four years ago, Tennessee nurse RaDonda Vaught typed two letters into a hospital’s computerized medication cabinet, selected the wrong drug from the search results, and gave a patient a fatal dose.
Vaught was prosecuted this year in an extremely rare criminal trial for a medical mistake, but the drug mix-up at the center of her case is anything but rare. Computerized cabinets have become nearly ubiquitous in modern health care, and the technological vulnerability that made Vaught’s error possible persists in many U.S. hospitals.
Since Vaught’s arrest in 2019, there have been at least seven other incidents of hospital staffers searching medication cabinets with three or fewer letters and then administering or nearly administering the wrong drug, according to a KHN review of reports provided by the Institute for Safe Medication Practices, or ISMP. Hospitals are not required to report most drug mix-ups, so the seven incidents are undoubtedly a small sampling of a much larger total.
Safety advocates say errors like these could be prevented by requiring nurses to type in at least five letters of a drug’s name when searching hospital cabinets. The two biggest cabinet companies, Omnicell and BD, agreed to update their machines in line with these recommendations, but the only safeguard that has taken effect so far is turned off by default.
“One letter, two letters, or three letters is just not enough,” said Michael Cohen, the president emeritus of ISMP, a nonprofit that collects error reports directly from medical professionals.
“For example, [if you type] M-E-T. Is that metronidazole? Or metformin?” Cohen added. “One is an antibiotic. The other is a drug for diabetes. That’s a pretty big mix-up. But when you see M-E-T on the screen, it’s easy to select the wrong drug.”
A Five-Letter Fix: Making It Stick
Omnicell added a five-letter search with a software update in 2020. But customers must opt in to the feature, so it is likely unused in many hospitals. BD, which makes Pyxis cabinets, said it intends to make five-letter searches standard on Pyxis machines through a software update later this year — more than 2½ years after it first told safety advocates the upgrade was coming.
That update will be felt in thousands of hospitals: It will be much more difficult to withdraw the wrong drug from Pyxis cabinets but also slightly more difficult to pull the right one. Nurses will need to correctly spell perplexing drug names, sometimes in chaotic medical emergencies.
Robert Wells, a Detroit emergency room nurse, said the hospital system in which he works activated the safeguard on its Omnicell cabinets about a year ago and now requires at least five letters. Wells struggled to spell some drug names at first, but that challenge is fading over time. “For me, it’s become a bigger hassle to pull drugs, but I understand why they went there,” Wells said. “It seems inherently safer.”
Computerized medication cabinets, also known as automated dispensing cabinets, are the way almost every U.S. hospital manages, tracks, and distributes dozens to hundreds of drugs. Pyxis and Omnicell account for almost all the cabinet industry, so once the Pyxis update is rolled out later this year, a five-letter search feature should be within reach of most hospitals in the nation. The feature may not be available on older cabinets that are not compatible with new software or if hospitals don’t regularly update their cabinet software.
Hospital medication cabinets are primarily accessed by nurses, who can search them in two ways. One is by patient name, at which point the cabinet presents a menu of available prescriptions to be filled or renewed. In more urgent situations, nurses can search cabinets for a specific drug, even if a prescription hasn’t been filed yet. With each additional letter typed into the search bar, the cabinet refines the search results, reducing the chance the user will select the wrong drug.
The seven drug mix-ups identified by KHN, each of which involved hospital staff members who withdrew the wrong drug after typing in three or fewer letters, were confidentially reported by front-line health care workers to ISMP, which has crowdsourced error reports since the 1990s.
Cohen allowed KHN to review error reports after redacting information that identified the hospitals involved. Those reports revealed mix-ups of anesthetics, antibiotics, blood pressure medicine, hormones, muscle relaxers, and a drug used to reverse the effects of sedatives.
In a 2019 mix-up, a patient had to be treated for bleeding after being given ketorolac, a pain reliever that can cause blood thinning and intestinal bleeding, instead of ketamine, a drug used in anesthesia. A nurse withdrew the wrong drug from a cabinet after typing in just three letters. The error would not have occurred if she had been required to search with four.
In another error, reported mere weeks after Vaught’s arrest, a hospital employee mixed up the same drugs as Vaught did — Versed, a sedative, and vecuronium, a dangerous paralytic.
Cohen said ISMP research suggests requiring five letters will almost entirely eliminate such errors because few cabinets contain two or more drugs with the same first five letters.
Erin Sparnon, an expert on medical device failures at ECRI, a nonprofit focused on improving health care, said that although many hospital drug errors are unrelated to medication cabinets, a five-letter search would lead to an “exponential increase in safety” when pulling drugs from cabinets.
“The goal is to add as many layers of safety as possible,” Sparnon said. “I’ve seen it called the Swiss cheese model: You line up enough pieces of cheese and eventually you can’t see a hole through it.”
And the five-letter search, she said, “is a darn good piece of cheese.”
Vaught, a former nurse at Vanderbilt University Medical Center in Nashville, was arrested in 2019 and convicted of criminally negligent homicide and gross neglect of an impaired adult during a controversial trial in March. She could serve as much as eight years in prison. Her sentencing May 13 is expected to draw hundreds of protesters who feel her medical error should not have been prosecuted as a crime.
At trial, prosecutors argued Vaught made numerous mistakes and overlooked obvious warning signs while administering vecuronium instead of Versed. But Vaught’s first and foundational error, which made all other errors possible, was inadvertently withdrawing the vecuronium from a cabinet after typing just V-E. If the cabinet had required three letters, Vaught probably would not have pulled the wrong drug.
“Ultimately, I can’t change what happened,” Vaught said, describing the mix-up to investigators in a recorded interview that was played at her trial. “The best I can hope for is that something will come of this so a mistake like that can’t be made again.”
After the details of Vaught’s case became public, ISMP renewed its calls for safer searches and then held “multiple calls” with BD and Omnicell, Cohen said. ISMP said that, within a year, both companies confirmed plans to tweak their cabinets based on its guidance.
BD raised the default on Pyxis cabinets to a three-letter minimum in 2019 and intends to raise it to five in a software update expected “by the end of summer,” spokesperson Trey Hollern said. Cabinet owners will be able to turn off this feature because it’s “ultimately up to the health care system to configure safety settings,” Hollern said.
Omnicell added a “recommended” five-letter search through a software update in 2020 but left the feature deactivated, so its cabinets allow searches with a single letter by default, according to a company news release.
Perilous Typos: M-O-R-F-I-N-E
At least some hospitals must have activated the Omnicell safety feature because they’ve begun to alert ISMP to workflow problems — spelling errors or typos — made worse by requiring more letters. Omnicell declined to comment for this story.
Ballad Health, a chain of 21 hospitals in Tennessee and Virginia, activated the five-letter search while installing new Omnicell cabinets this year.
CEO Alan Levine said it was an easy choice to engage the safety feature after the Vaught case but that the transition has laid bare an unflattering truth: Lots of people, even highly trained professionals, are bad spellers. “We have people that try to spell morphine as M-O-R-F-I-N-E,” Levine said.
Ballad Health officials said one of the most common issues arose in emergency rooms and operating rooms where patients need tranexamic acid, a drug used to promote blood clotting. So many nurses were delayed at cabinets by misspelling the drug by adding an S or a Z that Ballad posted reminders of the proper spelling.
Even so, Levine said Ballad would not deactivate the five-letter search. Because of the pandemic and widespread staffing shortages, nurses are “stretched” and more likely to make a mistake, so the feature is needed more than ever, he said.
“I think, given what happened to the nurse at Vanderbilt, a lot of [nurses] have a better appreciation of why we are doing it,” Levine said. “Because we’re trying to protect them as we are the patient.”
Some nurses remain unconvinced.
Michelle Lehner, a nurse at a suburban Atlanta hospital that activated the five-letter search last year, said she believed hospitals would be better served by isolating dangerous medications like vecuronium, instead of complicating the search for all other drugs. Five-letter search, while well-intentioned, might slow nurses down so much that it causes more harm than good, she said.
As an example, Lehner said that about three months ago, she went to retrieve an anti-inflammatory drug, Solu-Medrol, from a cabinet with the safety feature. Lehner typed in the first five letters of the drug name but couldn’t find it. She searched for the generic name, methylprednisolone, but still couldn’t find it. She called the hospital pharmacy for help, but it couldn’t find the medication either, she said.
After almost 20 minutes, Lehner abandoned the dispensing cabinet and pulled the drug from a non-powered, “old school” medication cart the hospital normally reserves for power outages.
Then she realized her mistake: She forgot the hyphen.
“If this had been a situation where we needed to give the drug emergently,” Lehner said, “that would have been unacceptable.”
KHN (Kaiser Health News) is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues. Together with Policy Analysis and Polling, KHN is one of the three major operating programs at KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is an endowed nonprofit organization providing information on health issues to the nation.
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Postiamo questa traduzione automatica per facilitare la lettura . E’ chiaro che il testo cui fare riferimento è quello originale.
Negli ospedali statunitensi, un mix di farmaci è solo a pochi tasti di distanza
Più di quattro anni fa, l’infermiera del Tennessee RaDonda Vaught ha digitato due lettere nell’armadietto computerizzato dei farmaci di un ospedale, ha selezionato il farmaco sbagliato dai risultati della ricerca e ha somministrato a un paziente una dose fatale.
Vaught è stata perseguita quest’anno in un processo penale estremamente raro per un errore medico , ma la confusione di droga al centro del suo caso è tutt’altro che rara. Gli armadi computerizzati sono diventati quasi onnipresenti nell’assistenza sanitaria moderna e la vulnerabilità tecnologica che ha reso possibile l’errore di Vaught persiste in molti ospedali statunitensi.
Dall’arresto di Vaught nel 2019, ci sono stati almeno altri sette incidenti in cui il personale ospedaliero ha cercato negli armadi dei farmaci con tre o meno lettere e poi ha somministrato o quasi somministrato il farmaco sbagliato, secondo una revisione del KHN dei rapporti forniti dall’Institute for Safe Medication Practices o ISMP. Gli ospedali non sono tenuti a segnalare la maggior parte degli scambi di droga, quindi i sette incidenti sono senza dubbio un piccolo campione di un totale molto più ampio.
I sostenitori della sicurezza affermano che errori come questi potrebbero essere prevenuti richiedendo agli infermieri di digitare almeno cinque lettere del nome di un farmaco durante la ricerca negli armadi dell’ospedale. Le due più grandi aziende produttrici di mobili, Omnicell e BD, hanno deciso di aggiornare le loro macchine in linea con queste raccomandazioni, ma l’unica protezione che è entrata in vigore finora è disattivata per impostazione predefinita.
“Una lettera, due lettere o tre lettere non sono sufficienti”, ha affermato Michael Cohen, presidente emerito di ISMP, un’organizzazione no profit che raccoglie segnalazioni di errori direttamente dai professionisti del settore medico.
“Ad esempio, [se digiti] MET. È metronidazolo? O metformina?” Cohen ha aggiunto. “Uno è un antibiotico. L’altro è un farmaco per il diabete. È un bel pasticcio. Ma quando vedi MET sullo schermo, è facile selezionare il farmaco sbagliato”.
Una soluzione di cinque lettere: farla aderire
Omnicell ha aggiunto una ricerca di cinque lettere con un aggiornamento software nel 2020. Ma i clienti devono attivare la funzione, quindi è probabilmente inutilizzata in molti ospedali. BD, che produce armadi Pyxis, ha affermato che intende rendere standard le ricerche di cinque lettere sulle macchine Pyxis attraverso un aggiornamento del software entro la fine dell’anno, più di 2 anni e mezzo dopo aver detto per la prima volta ai sostenitori della sicurezza che l’aggiornamento stava arrivando.
Quell’aggiornamento si farà sentire in migliaia di ospedali: sarà molto più difficile ritirare il farmaco sbagliato dagli armadi Pyxis ma anche leggermente più difficile ritirare quello giusto. Gli infermieri dovranno scrivere correttamente nomi di farmaci che lasciano perplessi, a volte in caotiche emergenze mediche.
Robert Wells, un infermiere del pronto soccorso di Detroit, ha affermato che il sistema ospedaliero in cui lavora ha attivato la protezione sui suoi armadi Omnicell circa un anno fa e ora richiede almeno cinque lettere. All’inizio Wells ha lottato per sillabare alcuni nomi di droghe, ma quella sfida sta svanendo nel tempo. “Per me, è diventato una seccatura più grande togliere la droga, ma capisco perché sono andati lì”, ha detto Wells. “Sembra intrinsecamente più sicuro.”
Gli armadi per farmaci computerizzati, noti anche come armadi per la distribuzione automatizzata, sono il modo in cui quasi tutti gli ospedali statunitensi gestiscono, tracciano e distribuiscono da decine a centinaia di farmaci. Pyxis e Omnicell rappresentano quasi tutta l’industria del mobile, quindi una volta che l’aggiornamento Pyxis sarà lanciato entro la fine dell’anno, una funzione di ricerca di cinque lettere dovrebbe essere alla portata della maggior parte degli ospedali della nazione. La funzione potrebbe non essere disponibile su armadi più vecchi che non sono compatibili con il nuovo software o se gli ospedali non aggiornano regolarmente il software dell’armadio.
Gli armadietti dei farmaci ospedalieri sono accessibili principalmente agli infermieri, che possono cercarli in due modi. Uno è per nome del paziente, a quel punto l’armadietto presenta un menu di prescrizioni disponibili da compilare o rinnovare. In situazioni più urgenti, gli infermieri possono perquisire gli armadietti per un farmaco specifico, anche se non è stata ancora presentata una prescrizione. Con ogni lettera aggiuntiva digitata nella barra di ricerca, l’armadietto perfeziona i risultati della ricerca, riducendo la possibilità che l’utente selezioni il farmaco sbagliato.
I sette pasticci di droga identificati da KHN, ciascuno dei quali ha coinvolto membri del personale ospedaliero che hanno ritirato il farmaco sbagliato dopo aver digitato tre o meno lettere, sono stati segnalati in via confidenziale dagli operatori sanitari in prima linea all’ISMP, che ha raccolto rapporti di errore in crowdsourcing sin dal anni ’90.
Cohen ha consentito a KHN di rivedere i rapporti di errore dopo aver redatto le informazioni che identificavano gli ospedali coinvolti. Quei rapporti hanno rivelato confusione di anestetici, antibiotici, medicinali per la pressione sanguigna, ormoni, rilassanti muscolari e un farmaco usato per invertire gli effetti dei sedativi.
In una confusione del 2019, un paziente ha dovuto essere curato per emorragie dopo aver ricevuto ketorolac, un antidolorifico che può causare fluidificazione del sangue e sanguinamento intestinale, invece della ketamina, un farmaco usato in anestesia. Un’infermiera ha ritirato il farmaco sbagliato da un armadietto dopo aver digitato solo tre lettere. L’errore non si sarebbe verificato se le fosse stato richiesto di cercare con quattro.
In un altro errore, riportato poche settimane dopo l’arresto di Vaught, un impiegato dell’ospedale ha mescolato gli stessi farmaci di Vaught: Versed, un sedativo, e vecuronio, un pericoloso paralitico.
Cohen ha affermato che la ricerca ISMP suggerisce che richiedere cinque lettere eliminerà quasi completamente tali errori perché pochi armadietti contengono due o più farmaci con le stesse prime cinque lettere.
Erin Sparnon, esperta di guasti ai dispositivi medici presso l’ECRI, un’organizzazione no profit focalizzata sul miglioramento dell’assistenza sanitaria, ha affermato che sebbene molti errori ospedalieri relativi ai farmaci non siano correlati agli armadietti dei farmaci, una ricerca di cinque lettere porterebbe a un “aumento esponenziale della sicurezza” quando si tira farmaci dagli armadietti.
“L’obiettivo è aggiungere il maggior numero possibile di livelli di sicurezza”, ha affermato Sparnon. “L’ho visto chiamato il modello del formaggio svizzero: allinei abbastanza pezzi di formaggio e alla fine non riesci a vedere un buco attraverso di esso”.
E la ricerca di cinque lettere, ha detto, “è un pezzo di formaggio dannatamente buono”.
Vaught, un’ex infermiera del Vanderbilt University Medical Center di Nashville, è stata arrestata nel 2019 e condannata per omicidio colposo e grave negligenza di un adulto disabile durante un controverso processo a marzo. Potrebbe scontare fino a otto anni di carcere . Si prevede che la sua condanna del 13 maggio attirerà centinaia di manifestanti che ritengono che il suo errore medico non avrebbe dovuto essere perseguito come reato.
Al processo, i pubblici ministeri hanno affermato che Vaught ha commesso numerosi errori e ha trascurato evidenti segnali di avvertimento durante la somministrazione di vecuronio invece di Versed. Ma il primo e fondamentale errore di Vaught, che ha reso possibili tutti gli altri errori, è stato quello di ritirare inavvertitamente il vecuronio da un armadietto dopo aver digitato solo VE. Se il gabinetto avesse richiesto tre lettere, probabilmente Vaught non avrebbe prelevato la droga sbagliata.
“Alla fine, non posso cambiare quello che è successo”, ha detto Vaught, descrivendo il disguido agli investigatori in un’intervista registrata che è stata riprodotta al suo processo. “Il meglio in cui posso sperare è che ne venga fuori qualcosa, quindi un errore del genere non può più essere commesso”.
Dopo che i dettagli del caso di Vaught sono diventati pubblici, l’ISMP ha rinnovato le sue richieste per ricerche più sicure e poi ha tenuto “più chiamate” con BD e Omnicell, ha affermato Cohen. ISMP ha affermato che, entro un anno, entrambe le società hanno confermato l’intenzione di modificare i propri armadi in base alle sue indicazioni.
BD ha aumentato il valore predefinito degli armadi Pyxis a un minimo di tre lettere nel 2019 e intende aumentarlo a cinque in un aggiornamento software previsto “entro la fine dell’estate”, ha affermato il portavoce Trey Hollern. I proprietari del gabinetto potranno disattivare questa funzione perché “in definitiva spetta al sistema sanitario configurare le impostazioni di sicurezza”, ha affermato Hollern.
Omnicell ha aggiunto una ricerca di cinque lettere “consigliata” tramite un aggiornamento software nel 2020, ma ha lasciato la funzione disattivata, quindi i suoi armadi consentono ricerche con una sola lettera per impostazione predefinita , secondo un comunicato stampa dell’azienda.
Errori di battitura pericolosi: MORFINA
Almeno alcuni ospedali devono aver attivato la funzione di sicurezza Omnicell perché hanno iniziato ad avvisare l’ISMP di problemi del flusso di lavoro (errori di ortografia o refusi) aggravati dalla richiesta di più lettere. Omnicell ha rifiutato di commentare questa storia.
Ballad Health, una catena di 21 ospedali in Tennessee e Virginia, ha attivato la ricerca di cinque lettere durante l’installazione di nuovi armadi Omnicell quest’anno.
Il CEO Alan Levine ha affermato che è stata una scelta facile attivare la funzione di sicurezza dopo il caso Vaught, ma che la transizione ha messo a nudo una verità poco lusinghiera: molte persone, anche professionisti altamente qualificati, sono pessimi ortografi. “Abbiamo persone che cercano di scrivere la morfina come MORFINE”, ha detto Levine.
I funzionari di Ballad Health hanno affermato che uno dei problemi più comuni è sorto nei pronto soccorso e nelle sale operatorie dove i pazienti hanno bisogno di acido tranexamico, un farmaco usato per promuovere la coagulazione del sangue. Così tante infermiere sono state ritardate agli armadietti a causa di errori di ortografia del farmaco aggiungendo una S o una Z che Ballad ha pubblicato promemoria dell’ortografia corretta.
Anche così, Levine ha detto che Ballad non avrebbe disattivato la ricerca di cinque lettere. A causa della pandemia e della diffusa carenza di personale, gli infermieri sono “allungati” e hanno maggiori probabilità di commettere un errore, quindi la funzione è più che mai necessaria, ha affermato.
“Penso che, dato quello che è successo all’infermiera di Vanderbilt, molti [infermieri] capiscano meglio il motivo per cui lo stiamo facendo”, ha detto Levine. “Perché stiamo cercando di proteggerli in quanto noi siamo i pazienti.”
Alcuni infermieri non sono convinti.
Michelle Lehner, un’infermiera di un ospedale suburbano di Atlanta che ha attivato la ricerca di cinque lettere l’anno scorso, ha affermato di ritenere che gli ospedali sarebbero meglio serviti isolando farmaci pericolosi come il vecuronio, invece di complicare la ricerca di tutti gli altri farmaci. La ricerca di cinque lettere, sebbene ben intenzionata, potrebbe rallentare così tanto le infermiere da causare più danni che benefici, ha detto.
Ad esempio, Lehner ha detto che circa tre mesi fa è andata a recuperare un farmaco antinfiammatorio, Solu-Medrol, da un armadietto con la funzione di sicurezza. Lehner ha digitato le prime cinque lettere del nome del farmaco ma non è riuscito a trovarlo. Cercò il nome generico, metilprednisolone, ma non riuscì ancora a trovarlo. Ha chiamato la farmacia dell’ospedale per chiedere aiuto, ma non è riuscita nemmeno a trovare il farmaco, ha detto.
Dopo quasi 20 minuti, Lehner ha abbandonato l’armadietto di erogazione e ha ritirato il farmaco da un carrello dei farmaci “vecchia scuola” non alimentato che l’ospedale normalmente riserva per le interruzioni di corrente.
Poi ha capito il suo errore: ha dimenticato il trattino.
“Se questa fosse stata una situazione in cui avessimo bisogno di somministrare il farmaco in modo urgente”, ha detto Lehner, “sarebbe stato inaccettabile”.
KHN (Kaiser Health News) è una redazione nazionale che produce giornalismo approfondito su questioni sanitarie. Insieme a Policy Analysis and Polling, KHN è uno dei tre principali programmi operativi della KFF (Kaiser Family Foundation). KFF è un’organizzazione senza scopo di lucro dotata che fornisce informazioni su problemi di salute alla nazione.
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