USA. La biopsia al seno da $ 18.000: quando avere l’assicurazione ti costa un sacco di soldi

Pubblichiamo questo articolo che offre una rappresentazione su quello che può capitare ad un cittadino/a che ha la necessità di una prestazione diagnostica dal sistema sanitario Usa basato sulle assicurazioni private. Questo articolo di denuncia mette in luce la totale imprevedibilità del costo di una prestazione sanitaria, costo che può ridurre sul lastrico una famiglia. Per favorire la lettura postiamo in coda una traduzione effettuata con google translator. editor

The $18,000 Breast Biopsy: When Having Insurance Costs You a Bundle


When Dani Yuengling felt a lump in her right breast last summer, she tried to ignore it.

She was 35, the same age her mother had been when she received a breast cancer diagnosis in 1997. The disease eventually killed Yuengling’s mom in 2017.

“It was the hardest experience, seeing her suffer,” said Yuengling, who lives in Conway, South Carolina.

After a mammogram confirmed the lump needed further investigation, Yuengling scheduled a breast biopsy for Valentine’s Day this year at Grand Strand Medical Center in Myrtle Beach.

Among many concerns she had ahead of that appointment — the first being a potential cancer diagnosis — Yuengling needed to know how much the biopsy would cost. She has a $6,000 annual deductible — the amount her health plan requires she pay before its contribution kicks in — and she wasn’t close to hitting that. Whatever the procedure cost, Yuengling knew she’d be on the hook for most of it.

But the hospital wouldn’t give her a price. She was told her providers wouldn’t know what type of biopsy needle they needed until the procedure was underway and that would impact the price.

The hospital’s online “Patient Payment Estimator” showed Yuengling an uninsured patient would owe about $1,400 for the procedure.

“That’s fine. No big deal,” she thought to herself, confident it would be cheaper for her because she did have insurance. A Google search indicated it could be closer to $3,000, but Yuengling thought that price seemed reasonable, too. She wasn’t fretting too much about money as she underwent the procedure.

It soon brought the good news that she didn’t have cancer.

Then the bill came.

The Patient: Dani Yuengling, now 36, who is covered by Cigna through her employer, a human resources contractor for the Mayo Clinic.

Medical Service: An ultrasound-guided breast biopsy.

Service Provider: Grand Strand Medical Center, a 403-bed, for-profit hospital in Myrtle Beach, South Carolina. It is one of 182 hospitals owned by Nashville-based HCA Healthcare, which generated $58.7 billion in revenue last year.

Total Bill: $17,979 for the procedure, including lab work, pharmacy charges, and sterile supplies. Cigna’s in-network negotiated rate was $8,424.14, of which the insurance company paid the hospital $3,254.47. Yuengling was billed $5,169.67, the balance of her deductible.

What Gives: It’s not uncommon for uninsured patients — or any patient willing to pay a cash price — to be charged far less for a procedure than patients with health insurance. For the nearly 30% of American workers with high-deductible plans, like Yuengling, that means using insurance can lead to a far bigger expense than if they had been uninsured or just pulled out a credit card to pay in advance.

Ge Bai, an associate professor at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, recently published research on this topic and said hospitals in the U.S. often set their cash prices lower than the prices they charge to treat commercially insured patients.

“We can very confidently say this is very common,” said Bai, who advised that all patients, regardless of their insurance status, inquire about the cash price before undergoing a procedure. “It should be a norm.”

Grand Strand charged Yuengling’s insurance an extraordinarily high price for her procedure. By comparison, according to the federal government’s website, Medicare patients who need an ultrasound-guided biopsy similar to the one Yuengling received would pay only about $300 — their required 20% coinsurance for outpatient care. Medicare would pay the hospital the remainder of the bill, about $1,200. The hospital expected more than five times the Medicare price from Yuengling and her insurer.

Patients in Conway with private health insurance who are treated at other hospitals also typically are charged less than what Yuengling paid for the same procedure — on average about $3,500, according to Fair Health Consumer, an organization that analyzes health insurance claims.

And uninsured patients who pay cash prices and need an ultrasound-guided breast biopsy at the nearby Conway Medical Center are likely to owe even less — about $2,100, according to Allyson Floyd, a spokesperson for the hospital.

Meanwhile, Grand Strand Medical Center spokesperson Caroline Preusser blamed “a glitch” involving the hospital’s online calculator for the inaccurate information Yuengling received and said the correct estimate for the cash price for a breast biopsy at the hospital is between $8,000 and $11,500 “depending on the exact procedure and equipment used.”

The hospital removed certain procedures from the payment estimator until they can be corrected, Preusser wrote. She did not say how long that would take.

Resolution: Yuengling tried disputing the charges with the hospital. She called the billing department and was offered a 36% discount, lowering the amount she needed to pay to $3,306.29. Grand Strand Medical Center allows patients to set up payment plans, but Yuengling decided to charge the full amount to a credit card because she wanted the whole thing to go away.

“I could not sleep. It was driving me crazy. I was having migraines. I was sick to my stomach,” she said. “I hate having debt. I didn’t want to think about it. Obviously, that didn’t work because I’m still thinking about it.”

She said she requested on multiple occasions to speak to the hospital’s patient advocate and was eventually connected with an outside company, Parallon, which conducted an audit of her bill. She eventually received a letter dated May 26 from the hospital’s Revenue Integrity Department. It stated: “After a review of the charges in question and your medical record, the following was identified; The charges on your account were appropriate.”

“I don’t know why I actually expected a different outcome,” she said.

The hospital has requested that Yuengling return for a follow-up appointment related to the biopsy. She has refused.

Harlow Sumerford, a spokesperson for HCA Healthcare, told KHN in an email that the hospital system apologizes for any confusion caused by the payment estimator “and we are working to fix the issue.”

The Takeaway: With a family history of breast cancer, Yuengling was right to follow up with her doctor after feeling a lump. After failing to get a clear answer on her costs from Grand Strand Medical Center, she could have taken an additional step to explore what other hospitals in the area charge. Although her physician referred her to Grand Strand, she was not obligated to use that hospital. She could have saved a significant amount of money by opting to undergo the procedure elsewhere.

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Furthermore, patients like Yuengling who have a high-deductible insurance plan should consider paying cash prices for certain procedures and not involving their insurance company at all.

Jacqueline Fox, a health care attorney and a professor at the University of South Carolina School of Law, said she isn’t aware of any law that would prohibit a patient from doing that. After all, she pointed out, patients with health insurance pay cash prices for prescription medications all the time. It stands to reason they could do the same for medical procedures.

But some facilities make this difficult. Grand Strand Medical Center, for example, offers “self-pay” patients an “uninsured discount,” but that discount is limited to people who have “no third party payer source of payment or do not qualify for Medicaid, Charity or any other discount program the facility offers,” according to the hospital’s website. Only patients confirmed to have no health insurance are offered information about the discount.

In some cases, paying a cash price for a procedure might not make financial sense in the long run because none of it would be applied toward the deductible. Patients might save money on one procedure but end up paying their full deductible if unexpected medical expenses mount later during the calendar year.

Insured patients should reach out to their health plan for a good-faith estimate before a procedure. Under the No Surprises Act, health plans are supposed to give members an idea of their total out-of-pocket costs upon request. Ask for an “Advanced Explanation of Benefits,” said Sabrina Corlette, a research professor at the Georgetown University McCourt School of Public Policy, though she points out this part of the law isn’t being enforced yet.

The No Surprises Act also allows patients to file complaints with the federal government regarding their medical bills — whether or not they carry health insurance.

Yuengling filed her complaint in June.

Stephanie O’Neill contributed the audio portrait with this article.

Bill of the Month is a crowdsourced investigation by KHN and NPR that dissects and explains medical bills. Do you have an interesting medical bill you want to share with us? Tell us about it!

KHN (Kaiser Health News) is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues. Together with Policy Analysis and Polling, KHN is one of the three major operating programs at KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is an endowed nonprofit organization providing information on health issues to the nation.

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Traduzione effettuata con google translator

Quando l’estate scorsa Dani Yuengling ha sentito un nodulo al seno destro, ha cercato di ignorarlo.

Aveva 35 anni, la stessa età di sua madre quando ha ricevuto una diagnosi di cancro al seno nel 1997. La malattia alla fine ha ucciso la madre di Yuengling nel 2017.

“È stata l’esperienza più difficile, vederla soffrire”, ha detto Yuengling, che vive a Conway, nella Carolina del Sud.

Dopo che una mammografia ha confermato che il nodulo necessitava di ulteriori indagini, Yuengling ha programmato una biopsia mammaria per San Valentino quest’anno al Grand Strand Medical Center di Myrtle Beach.

Tra le molte preoccupazioni che aveva prima di quell’appuntamento – la prima era una potenziale diagnosi di cancro – Yuengling aveva bisogno di sapere quanto sarebbe costata la biopsia. Ha una franchigia annuale di $ 6.000 – l’importo che il suo piano sanitario richiede che paghi prima che il suo contributo entri in vigore – e non era vicina a raggiungerlo. Qualunque fosse il costo della procedura, Yuengling sapeva che sarebbe stata agganciata per la maggior parte del tempo.

Ma l’ospedale non le avrebbe dato un prezzo. Le è stato detto che i suoi fornitori non avrebbero saputo di che tipo di ago per biopsia avevano bisogno fino a quando la procedura non fosse stata avviata e ciò avrebbe influito sul prezzo.

Lo “Stima del pagamento del paziente” online dell’ospedale ha mostrato a Yuengling che un paziente non assicurato avrebbe dovuto circa $ 1.400 per la procedura.

“Va bene. Niente di grave,” pensò tra sé, sicura che le sarebbe costato meno perché aveva l’assicurazione. Una ricerca su Google ha indicato che potrebbe essere più vicino a $ 3.000, ma Yuengling ha pensato che anche il prezzo sembrava ragionevole. Non si preoccupava troppo dei soldi mentre si sottoponeva alla procedura.

Presto portò la buona notizia che non aveva il cancro.

Poi è arrivato il conto.

La paziente : Dani Yuengling, ora 36enne, che è coperta da Cigna attraverso il suo datore di lavoro, un appaltatore delle risorse umane per la Mayo Clinic.

Servizio medico: biopsia mammaria ecoguidata.

Fornitore di servizi: Grand Strand Medical Center, un ospedale a scopo di lucro da 403 posti letto a Myrtle Beach, nella Carolina del Sud. È uno dei 182 ospedali di proprietà di HCA Healthcare, con sede a Nashville, che lo scorso anno ha generato un fatturato di 58,7 miliardi di dollari.

Fattura totale: $ 17.979 per la procedura, compreso il lavoro di laboratorio, spese di farmacia e forniture sterili. La tariffa negoziata in rete di Cigna era di $ 8.424,14, di cui la compagnia di assicurazioni ha pagato all’ospedale $ 3.254,47. A Yuengling sono stati fatturati $ 5.169,67, il saldo della sua franchigia.

Cosa dà: Non è raro che i pazienti non assicurati – o qualsiasi paziente disposto a pagare un prezzo in contanti – venga addebitato molto meno per una procedura rispetto ai pazienti con assicurazione sanitaria. Per quasi il 30% dei lavoratori americani con piani ad alta franchigia, come Yuengling, ciò significa che l’uso dell’assicurazione può comportare una spesa molto maggiore rispetto a se non fossero stati assicurati o avessero semplicemente tirato fuori una carta di credito per pagare in anticipo.

Ge Bai, professore associato presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, ha recentemente pubblicato una ricerca su questo argomento e ha affermato che gli ospedali negli Stati Uniti spesso fissano i loro prezzi in contanti inferiori a quelli praticati per curare i pazienti assicurati commercialmente.

“Possiamo affermare con sicurezza che questo è molto comune”, ha affermato Bai, che ha consigliato a tutti i pazienti, indipendentemente dal loro stato assicurativo, di informarsi sul prezzo in contanti prima di sottoporsi a una procedura. “Dovrebbe essere una norma”.

Una foto mostra Dani Yuengling seduto su una sedia fuori, distogliendo lo sguardo dalla telecamera.
Dani Yuengling ha perso sua madre a causa di un cancro al seno e prende sul serio la sua salute. Ma dopo un’esperienza frustrante con un conto molto alto per una biopsia, è riluttante a ricevere cure di follow-up. (GAVIN MCINTYRE PER KHN)

Grand Strand ha addebitato all’assicurazione di Yuengling un prezzo straordinariamente alto per la sua procedura. In confronto, secondo il sito web del governo federale , i pazienti Medicare che necessitano di una biopsia ecoguidata simile a quella ricevuta da Yuengling pagherebbero solo circa $ 300 – la loro coassicurazione richiesta del 20% per le cure ambulatoriali. Medicare pagherebbe all’ospedale il resto del conto, circa $ 1.200. L’ospedale si aspettava più di cinque volte il prezzo di Medicare da Yuengling e dal suo assicuratore.

I pazienti a Conway con un’assicurazione sanitaria privata che vengono curati in altri ospedali in genere pagano anche meno di quanto Yuengling ha pagato per la stessa procedura – in media circa $ 3.500, secondo Fair Health Consumer , un’organizzazione che analizza le richieste di assicurazione sanitaria.

È probabile che i pazienti non assicurati che pagano prezzi in contanti e necessitino di una biopsia mammaria ecoguidata presso il vicino Conway Medical Center debbano ancora meno: circa $ 2.100, secondo Allyson Floyd, portavoce dell’ospedale.

Nel frattempo, la portavoce del Grand Strand Medical Center, Caroline Preusser, ha accusato “un problema tecnico” che ha coinvolto il calcolatore online dell’ospedale per le informazioni imprecise ricevute da Yuengling e ha affermato che la stima corretta per il prezzo in contanti per una biopsia al seno in ospedale è compresa tra $ 8.000 e $ 11.500 “a seconda del procedura esatta e attrezzatura utilizzata.

L’ospedale ha rimosso alcune procedure dallo stimatore di pagamento fino a quando non possono essere corrette, ha scritto Preusser. Non ha detto quanto tempo ci sarebbe voluto.

Risoluzione: Yuengling ha provato a contestare le accuse con l’ospedale. Ha chiamato il dipartimento di fatturazione e le è stato offerto uno sconto del 36%, abbassando l’importo che doveva pagare a $ 3.306,29. Il Grand Strand Medical Center consente ai pazienti di impostare piani di pagamento, ma Yuengling ha deciso di addebitare l’intero importo su una carta di credito perché voleva che tutto andasse via.

“Non riuscivo a dormire. Mi stava facendo impazzire. Avevo emicrania. Avevo mal di stomaco”, ha detto. “Odio avere debiti. Non volevo pensarci. Ovviamente, non ha funzionato perché ci sto ancora pensando”.

Ha detto di aver chiesto in più occasioni di parlare con il difensore dei pazienti dell’ospedale e alla fine è stata collegata a una società esterna, la Parallon, che ha condotto una revisione del suo conto. Alla fine ha ricevuto una lettera datata 26 maggio dal Dipartimento per l’integrità delle entrate dell’ospedale. Dichiarava: “Dopo un esame delle accuse in questione e della sua cartella clinica, è stato identificato quanto segue; Gli addebiti sul tuo conto erano appropriati.

“Non so perché mi aspettavo davvero un risultato diverso”, ha detto.

L’ospedale ha chiesto a Yuengling di tornare per un appuntamento di follow-up relativo alla biopsia. Lei ha rifiutato.

Harlow Sumerford, portavoce di HCA Healthcare, ha detto a KHN in un’e-mail che il sistema ospedaliero si scusa per l’eventuale confusione causata dallo stimatore di pagamento “e stiamo lavorando per risolvere il problema”.

Una foto mostra Dani Yuengling in piedi fuori.
(GAVIN MCINTYRE PER KHN)

The Takeaway : Con una storia familiare di cancro al seno, Yuengling aveva ragione a seguire il suo medico dopo aver sentito un nodulo. Dopo non essere riuscita a ottenere una risposta chiara sui suoi costi dal Grand Strand Medical Center, avrebbe potuto fare un ulteriore passo per esplorare ciò che gli altri ospedali della zona addebitano. Sebbene il suo medico l’abbia indirizzata a Grand Strand, non era obbligata a usare quell’ospedale. Avrebbe potuto risparmiare una notevole quantità di denaro scegliendo di sottoporsi alla procedura altrove.

Inoltre, i pazienti come Yuengling che hanno un piano assicurativo ad alta franchigia dovrebbero considerare di pagare prezzi in contanti per determinate procedure e di non coinvolgere affatto la loro compagnia assicurativa.

Jacqueline Fox, un avvocato sanitario e professore presso la University of South Carolina School of Law, ha affermato di non essere a conoscenza di alcuna legge che vieterebbe a un paziente di farlo. Dopotutto, ha sottolineato, i pazienti con assicurazione sanitaria pagano sempre i prezzi in contanti per i farmaci da prescrizione. È ovvio che potrebbero fare lo stesso per le procedure mediche.

Ma alcune strutture lo rendono difficile. Il Grand Strand Medical Center, ad esempio, offre ai pazienti con “pagamento autonomo” uno “sconto non assicurato”, ma tale sconto è limitato alle persone che “non hanno una fonte di pagamento di terze parti o non si qualificano per Medicaid, Charity o qualsiasi altro sconto programma che la struttura offre”, secondo il sito web dell’ospedale . Solo ai pazienti con conferma di non avere un’assicurazione sanitaria vengono offerte informazioni sullo sconto.

In alcuni casi, pagare un prezzo in contanti per una procedura potrebbe non avere senso finanziario a lungo termine perché nessuno di essi verrebbe applicato alla franchigia. I pazienti potrebbero risparmiare denaro su una procedura ma finire per pagare l’intera franchigia se le spese mediche impreviste aumentano più tardi durante l’anno solare.

I pazienti assicurati devono contattare il proprio piano sanitario per una stima in buona fede prima di una procedura. Ai sensi del No Surprises Act, i piani sanitari dovrebbero dare ai membri un’idea dei loro costi diretti totali su richiesta. Chiedi una “spiegazione avanzata dei vantaggi”, ha affermato Sabrina Corlette, professoressa di ricerca presso la McCourt School of Public Policy della Georgetown University, anche se sottolinea che questa parte della legge non è ancora stata applicata.

Il No Surprises Act consente inoltre ai pazienti di presentare reclami al governo federale in merito alle loro spese mediche, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno un’assicurazione sanitaria.

Yuengling ha presentato la sua denuncia a giugno.

Una foto mostra Dani Yuengling seduto a un tavolo, guardando a sinistra.
(GAVIN MCINTYRE PER KHN)

Stephanie O’Neill ha contribuito al ritratto audio con questo articolo.

Bill of the Month è un’indagine in crowdsourcing di KHN e NPR che analizza e spiega le spese mediche. Hai una fattura medica interessante che vuoi condividere con noi? Raccontacelo!

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