India finds itself in the throes of a humanitarian disaster. Until March 2021, case numbers were low in most parts of the country, leading many to think that the worst was over. Much like in Brazil though, jingoism, overconfidence and false reassurance from the political elite negated hard-won progress.
Mass gatherings have acted as state-sanctioned super-spreader events. More infectious variants and a sluggish uptake of vaccines are also fuelling the current surge. These are the triggers, but there are more deep-rooted issues at the heart of the current crisis.
India is an inherently high-risk country for an epidemic. The country holds 1.4 billion people, living in crowded areas with extensive community networks and limited facilities for sanitation, isolation and healthcare.
Most do not have the luxury of isolating at home for prolonged periods. Over 90% of workers are self-employed with no social safety net. The vast majority rely on daily earnings to put food on the table. Many predicted that because of all of this, the initial wave of COVID in 2020 would have a devastating impact.
The fact that it did not led some to believe that the Indian population was innately less vulnerable to COVID. An old theory, the hygiene hypothesis, was dusted off in an attempt to explain the low number of cases. The idea is that poor hygiene trains people’s immune defences, so when people are exposed to the coronavirus, their bodies are well-equiped to deal with it.
But this theory largely relied on population studies that failed to account for various factors involved in disease severity at an individual level. Even with higher quality research, correlation does not imply causation, especially with the threat of new variants on the horizon. And yet this theory settled comfortably into the national psyche of a traditionally patriotic country.
Complacency gave the coronavirus an opportunity to spread. Unlike in the first wave though, proportionally more cases have progressed into deaths this time around because the health system was overwhelmed. Supplies of oxygen, ventilators, health workers and beds are critically low in hotspots like Delhi. But the fact that so many require medical care in the first place, is a symptom of longstanding structural deficiencies in the Indian health system.
Age is the single biggest risk factor for severe disease and death with COVID. India has an exceptionally young population, with only 6% aged 65 and over. Even with a slightly more deadly virus, one would expect most to recover at home without the need for hospital care. But a relatively unhealthy middle-aged population in part offsets this advantage.
Air pollution is closely associated with lung and heart disease. A whopping 17.8% of all deaths in India were due to pollution in 2019, and Delhi, currently flooded with COVID patients seeking oxygen, is the most polluted capital in the world.
Obesity is also a growing concern in India, with high rates in urban areas where COVID outbreaks have been most concentrated. The prevalence of diabetes in those aged 50-69 years is over 30%, much higher than in other Asian countries. One in five women of reproductive age has undiagnosed high blood pressure.
All of these are significant risk factors for death from COVID. Having an unhealthy population also leads to excess deaths because non-COVID health services are suspended during such emergencies.
Despite these health needs, total health expenditure in India represents only 3.9% of GDP, well below the 5% minimum recommended to achieve universal health coverage. The nation remains starved of the resources needed for a robust, resilient and well-equipped health system.
What money is spent goes into an expensive hospital-based system predominantly delivered through the private sector. Most people do not have insurance and pay for care out of their own pockets. This can lead to unnecessary costs and delays in seeking care or getting tested, which is critical to controlling epidemics in the early stages.
No incentive to prevent disease
Private institutions operating in this way rely on people becoming unwell to generate revenue. There is no incentive to prevent disease. A largely commercialised and profit-driven system centred on treating disease has skewed investment away from essential public health functions. It is this market failure that is in part responsible for India’s ailments, and many avoidable deaths during this epidemic.
Despite a recent expansion of primary care centres and a large health insurance scheme for the poor, infrastructure remains poorly aligned with need. As a result, capacities for infectious disease control like surveillance, testing, contact tracing, guidance and research were limited at the start of the pandemic. Efforts to prevent and control chronic diseases have also been traditionally neglected despite their escalating burden and early onset in the Indian population.
India is a high-risk setting for an epidemic, but the current situation was not inevitable. As more are infected, the pool of susceptible people will shrink, the virus will relent, and the country will rebuild. There will be a chance to reflect on the fundamental goals of the health system. For future epidemics, bolstering hospital capacity will be necessary but not sufficient. Death must be averted not just by treating disease, but by preventing it altogether.
Vageesh Jain, NIHR Academic Clinical Fellow in Public Health Medicine, UCL
This article is republished from The Conversation under a Creative Commons license. Read the original article.
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COVID in India: le questioni profonde alla base dell’attuale crisi
Autore :Vageesh Jain, UCL
L’India si trova alle prese con un disastro umanitario. Fino a marzo 2021, i numeri dei casi erano bassi nella maggior parte del paese, portando molti a pensare che il peggio fosse passato. Proprio come in Brasile, però, lo sciovinismo, l’eccessiva fiducia in se stessi e le false rassicurazioni da parte dell’élite politica hanno negato il progresso conquistato a fatica.
Le riunioni di massa hanno agito come eventi di super-diffusione approvati dallo stato. Anche varianti più infettive e un lento assorbimento dei vaccini stanno alimentando l’attuale aumento . Questi sono i fattori scatenanti, ma ci sono problemi più profondi al centro dell’attuale crisi.
L’India è un paese intrinsecamente ad alto rischio di epidemia. Il paese ospita 1,4 miliardi di persone , che vivono in aree affollate con ampie reti comunitarie e strutture limitate per i servizi igienico-sanitari, l’isolamento e l’assistenza sanitaria.
La maggior parte non può permettersi il lusso di isolarsi a casa per periodi prolungati. Oltre il 90% dei lavoratori è un lavoratore autonomo senza rete di sicurezza sociale. La stragrande maggioranza fa affidamento sui guadagni giornalieri per mettere il cibo in tavola. Molti hanno previsto che, a causa di tutto ciò, l’ondata iniziale di COVID nel 2020 avrebbe avuto un impatto devastante .
Il fatto che ciò non abbia portato alcuni a credere che la popolazione indiana fosse per natura meno vulnerabile al COVID. Una vecchia teoria, l’ ipotesi dell’igiene , è stata rispolverata nel tentativo di spiegare il basso numero di casi. L’idea è che una scarsa igiene allena le difese immunitarie delle persone, quindi quando le persone sono esposte al coronavirus, i loro corpi sono ben equipaggiati per affrontarlo.
Ma questa teoria si basava in gran parte su studi di popolazione che non hanno tenuto conto di vari fattori coinvolti nella gravità della malattia a livello individuale. Anche con una ricerca di qualità superiore, la correlazione non implica il nesso di causalità, soprattutto con la minaccia di nuove varianti all’orizzonte. Eppure questa teoria si è sistemata comodamente nella psiche nazionale di un paese tradizionalmente patriottico.
La compiacenza ha dato al coronavirus l’opportunità di diffondersi. A differenza della prima ondata, tuttavia, questa volta in proporzione più casi sono passati alla morte perché il sistema sanitario era sopraffatto. Le forniture di ossigeno, ventilatori, operatori sanitari e letti sono estremamente basse in punti caldi come Delhi. Ma il fatto che così tanti abbiano bisogno di cure mediche in primo luogo, è un sintomo di carenze strutturali di vecchia data nel sistema sanitario indiano.
L’età è il più grande fattore di rischio per malattie gravi e morte con COVID. L’India ha una popolazione eccezionalmente giovane, con solo il 6% di età pari o superiore a 65 anni . Anche con un virus leggermente più mortale, ci si aspetterebbe che la maggior parte si riprenda a casa senza la necessità di cure ospedaliere. Ma una popolazione di mezza età relativamente malsana compensa in parte questo vantaggio.
L’inquinamento atmosferico è strettamente associato alle malattie polmonari e cardiache. Un enorme 17,8% di tutti i decessi in India è stato dovuto all’inquinamento nel 2019 e Delhi, attualmente inondata da pazienti COVID in cerca di ossigeno, è la capitale più inquinata del mondo.
L’obesità è anche una preoccupazione crescente in India, con tassi elevati nelle aree urbane dove i focolai di COVID sono stati più concentrati. La prevalenza del diabete tra i 50-69 anni è superiore al 30% , molto più alta che in altri paesi asiatici. Una donna su cinque in età riproduttiva ha la pressione alta non diagnosticata.
Tutti questi sono fattori di rischio significativi per la morte da COVID . Avere una popolazione malsana porta anche a morti in eccesso perché i servizi sanitari non COVID vengono sospesi durante tali emergenze.
Nonostante queste esigenze sanitarie, la spesa sanitaria totale in India rappresenta solo il 3,9% del PIL , ben al di sotto del minimo del 5% raccomandato per ottenere una copertura sanitaria universale. La nazione rimane affamata delle risorse necessarie per un sistema sanitario robusto, resiliente e ben attrezzato.
I soldi spesi vanno a un costoso sistema ospedaliero erogato prevalentemente attraverso il settore privato. La maggior parte delle persone non ha l’assicurazione e paga le cure di tasca propria . Ciò può portare a costi inutili e ritardi nella ricerca di cure o nei test, il che è fondamentale per controllare le epidemie nelle fasi iniziali.
Nessun incentivo a prevenire le malattie
Le istituzioni private che operano in questo modo fanno affidamento sulle persone che non stanno bene per generare entrate . Non vi è alcun incentivo a prevenire le malattie. Un sistema largamente commercializzato e orientato al profitto incentrato sul trattamento delle malattie ha distolto gli investimenti dalle funzioni essenziali di salute pubblica. È questo fallimento del mercato che è in parte responsabile dei disturbi dell’India e di molte morti evitabili durante questa epidemia.
Nonostante una recente espansione dei centri di assistenza primaria e un ampio programma di assicurazione sanitaria per i poveri, le infrastrutture rimangono scarsamente allineate con i bisogni. Di conseguenza, le capacità di controllo delle malattie infettive come sorveglianza, test, tracciamento dei contatti, guida e ricerca erano limitate all’inizio della pandemia . Anche gli sforzi per prevenire e controllare le malattie croniche sono stati tradizionalmente trascurati nonostante il loro onere crescente e il loro esordio precoce nella popolazione indiana.
L’India è un ambiente ad alto rischio per un’epidemia, ma la situazione attuale non era inevitabile. Man mano che sempre più vengono infettati, il pool di persone sensibili si ridurrà, il virus si attenuerà e il paese si ricostruirà. Ci sarà la possibilità di riflettere sugli obiettivi fondamentali del sistema sanitario. Per future epidemie, rafforzare la capacità ospedaliera sarà necessario ma non sufficiente. La morte deve essere scongiurata non solo curando la malattia, ma prevenendola del tutto.