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NEWSLETTER MEDICO-LEGALE INCA CGIL NUMERO 5/2018. ReNaTuNS Emilia Romagna: diffusione ed agenti causali dei tumori naso-sinusali.

 

La Regione Emilia Romagna ha pubblicato un documento “Registro nazionale Tumori Naso-Sinusali ^(ReNaTuNS) –Attività del Centro Operativo Regionale Emilia Romagna – report triennio 2014-2016” a cura del gruppo di lavoro del C.O.R. ReNaTuNS Emilia Romagna.

ll Piano Regionale della Prevenzione della Regione Emilia-Romagna 2010-2012, ha “previsto una sezione specifica dedicata al monitoraggio e contenimento del rischio cancerogeno professionale, individuando specifiche azioni ed obiettivi da realizzarsi all’interno delle attività delle U.O. di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro”.

E l’istituzione presso l’AUSL di Imola del Centro Operativo Regionale del Registro Nazionale dei Tumori Naso Sinusali (COR Re.Na.Tu.NS) è “parte di questi obiettivi, e consente l’ingresso della Regione Emilia-Romagna nel sistema di sorveglianza nazionale di queste neoplasie ad alta frazione eziologica professionale, istituito presso l’INAIL con gli scopi e finalità previsti dal D.Lgs. 81/08 e in analogia con il già attivo Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM)”.

Nel documento si ricorda che l’associazione tra  TuNS epiteliali (in particolare l’adenocarcinoma) e l’esposizione a polveri di legno e di cuoio è ormai consolidata, mentre permane incertezza per altri tipi di esposizioni legate ad altri settori produttivi, quali il tessile, la metallurgia, la metalmeccanica, l’edilizia, i trasporti e l’agricoltura.

Anche la relazione tra TuNS e l’esposizione a cromo esavalente (produzione primaria di cromo, produzione di vernici cromate e placcatori) e ai composti del nichel (industria di raffinazione) risulta al momento controversa (come indicato da Greiser e coll nel 2012).

Il fumo di sigaretta è considerato un importante fattore di rischio, non professionale, per l’insorgenza di TuNS, mentre sono fattori predisponenti la presenza di sinusiti croniche, di poliposi nasale (in particolare i polipi invertiti), l’uso prolungato di terapie locali (ad es. terapie con spray nasale) e l’assunzione di estrogeni.

Ma soprattutto, come si avrà modi di verificare sulla base dei dati, i risultati dell’attività di sorveglianza epidemiologica mettono in evienda l’elevata componente eziologica professionale di questa neoplasia.

Una revisione delle letteratura pubblicata nel 2010 dall’International Agency for Research on Cancer (IARC) ha identificato come causa di tumore prevenibile del naso e delle cavità nasali, per cui sono presenti prove sufficienti di cancerogenicità, le seguenti sostanze: polvere di legno, polveri di cuoio, composti del nickel, radon (226 e 228) e fumo di sigaretta. Le sostanze e le attività lavorative per cui è presente una relazione tra esposizione e tumore, non ancora supportate da prove scientifiche sufficienti, sono: i composti del cromo esavalente, la formaldeide, la lavorazione del tessile e la carpenteria.

Uno studio caso-controllo condotto in Italia tra il 1996 e il 2000 (da D’Errico e coll), ha rilevato l’associazione tra TuNS epiteliali e l’esposizione a polvere di legno (OR=11,4, IC95%: 6,29-20,74), polvere di cuoio (OR=14,4, IC95%: 3,03-68,87), formaldeide (OR=3,2, IC95%: 1,47-6,76), vernici (OR=3,2, IC95%: 1,47-6,76) e solventi organici (OR=4,3, IC95: 2,62-7,2).

Non è stata invece ancora evidenziata un’associazione statisticamente significativa tra TuNS ed esposizione a cromo, fumi di saldatura, cacao in polvere, polveri provenienti dalla lavorazione di tessuti e acidi misti.

L’adenocarcinoma, che rappresenta l’istotipo più frequente (46,9% dei 113 casi di TuNS inclusi nello studio), presenta un’associazione molto forte con l’esposizione a polveri di legno (OR=,58,6, IC95%: 23,74-144,8), polvere di cuoio (OR=26,6, IC95%: 5,09-139,0), e un’associazione meno forte, ma presente, con la formaldeide (OR=9,2 IC95%: 2,62-34,20), i solventi organici (OR=8,3, IC95%: 4,32-15,72 ) e le vernici (OR=5,3, IC95%: 2,23-12,64). I carcinomi squamosi, che rappresentano il 32,7% dei casi, presentano un’associazione con l’esposizione ed arsenico (OR=5,2, IC95%: 1,20-22,20) e fumi di saldatura (OR=4,1, IC95%: 1,66-10,13) (6).

Un recente studio condotto nel sud della Germania ha rilevato l’associazione tra l’adenocarcinoma naso-sinusale e l’esposizione alle polveri di legno duro (OR=18,9, IC95%: 8,24-43,71), mentre non ha riscontrato un’associazione tra TuNS ed esposizione a polveri di legno tenero e truciolato.

Nel 2012 la monografia 100 pubblicata dallo IARC ha confermato la presenza di una forte associazione tra i TuNS (in particolare adenocarcinoma) e l’esposizione a polvere di legno, polvere di cuoio, composti del nichel (in particolare chi lavora nelle raffinerie), mentre per il cromo esavalente e la formaldeide le prove non sono sufficienti e definitive .

Il rapporto presentato in Gran Bretagna nel 2012 dalla Health and Safety Executive classifica come “forti” le evidenze che dimostrano un aumentato rischio di TuNS tra chi lavora alla produzione o riparazione di scarpe, alla produzione di mobili e alla produzione di isopropanolo. Questo rapporto considera suggestive le prove dell’associazione tra TUNS e l’esposizione a cromo esavalente, oli minerali e formaldeide .

La revisione della letteratura scientifica, presentata nel Report,  ha confermato che, mentre l’associazione tra polveri di legno e cuoio e TuNS è supportata da sufficienti prove di evidenza, resta da definire il livello di rischio dovuto all’esposizione ad altre sostanze di frequente uso nelle attività produttive come la formaldeide, le polveri tessili, il cromo esavalente, i pesticidi, etc.).

Un articolo pubblicato da Cogliano et al nel 2011 sintetizza le indicazioni contenute nella monografia 100 dello IARC. L’articolo associa i diversi tumori alle sostanza e alle lavorazioni con sufficiente o limitata evidenza di cancerogenicità.

Vengono quindi individuati come cancerogeni con sufficiente prova di evidenza per le cavità nasali e i seni paranasali le polveri di legno, le polveri di cuoio, i composti del Nichel, il radio 226 e 228 e i suoi prodotti di decadimento e i prodotti dell’alcool isopropilico.

Sono definiti come cancerogeni con limitate prove di evidenza il cromo esavalente, le polveri tessili e le lavorazioni di carpenteria e falegnameria.

Per le sostanze potenzialmente cancerogene per cui le prove di evidenza non sono ancora sufficienti sarà necessario svolgere ulteriori approfondimenti attraverso lo sviluppo di studi epidemiologici, in particolare di tipo caso-controllo.

Dall’inizio dell’attività del C.O.R. (gennaio 2013) sono stati raccolti 368 casi di TuNS incidenti in Regione dal 2007 (anno di decorrenza per il calcolo dell’incidenza regionale) di cui 232 di tipo epiteliale).

Dal punto di vista morfologico, il 63% dei casi risulta avere una diagnosi di TuNS di tipo epiteliale (per i quali in letteratura è dimostrata una associazione con cancerogeni occupazionali) mentre il 37% è del tipo non epiteliale, per i quali non è dimostrata in letteratura una associazione di tipo professionale e che quindi non sono stati oggetto di arruolamento.

Le sedi principalmente colpite sono le cavità nasali (60,7%) e i seni mascellari (19,3%). La distribuzione topografica dei casi mostra una sostanziale sovrapposizione con i dati di letteratura, eccezione fatta forse per la bassa frequenza di TuNS localizzati nel seno etmoidale, che invece la letteratura descrive come sede frequentemente associata all’esposizione a polveri di legno.

Il tasso di incidenza di TuNS (anni 2007-2011) regionale complessivo è di 1,0 (per 100.000), mentre per la popolazione maschile di 1,3 (per 100.000) e per quella femminile di 0,8 (per 100.000). Il tasso incidenza complessivo varia tra lo 0,7 (per 100.000) dell’AUSL di Bologna e l’1,9 dell’Ausl di Ferrara. Le Ausl di Modena e Parma presentano un valore al di sopra della media regionale, mentre Piacenza, Reggio Emilia e Romagna al di sotto.

Per la componente maschile il range presente in regione è compreso tra lo 0,9 (per 100.000) delle AUSL di Piacenza, Reggio Emilia e Bologna, e il 2,5 (per 100.000) dell’AUSL di Ferrara, mentre per la componente femminile tra lo 0,5 (per 100.000) delle AUSL di Bologna e di Romagna

I tassi di TuNS in Emilia Romagna, tra il 2007 e il 2011, risultano superiori rispetto al valore medio nazionale registrato tra il 2005 e il 2009 sia per la popolazione maschile che per quella femminile.

I valori registrati sono superiori alla media nazionale in tutte le AUSL dell’Emilia Romagna, sia per la componente maschile che femminile

Anche rispetto ai dati registrati a livello internazionale i tassi rilevati in Emilia Romagna risultano elevati per entrambi i generi.

 Sul totale dei 232 casi inviati per la definizione dell’esposizione, 93 casi (40,1 %) sono stati intervistati con un ritorno al COR di un questionario completo di informazioni da poter essere sottoposto al giudizio del Panel regionale per la valutazione di 2° livello, 90 (38,8%) risultano ancora in lavorazione, mentre per 49 (21,1%) casi non è stato possibile avere informazioni a causa di irreperibilità, o rifiuto del paziente o dei familiari di sottoporsi all’intervista.

Gli agenti cancerogeni presi in considerazione nella definizione dell’esposizione professionale per i casi valutati sono stati suddivisi in tre classi, sulla base della forza dell’associazione individuata in letteratura ed in particolare in relazione alle indicazioni IARC.

Classe A (sufficiente evidenza di cancerogenicità nell’uomo per i TuNS):

Polvere di legno
Polvere di cuoio
Nichel composti
Produzione di alcol isopropilico con il procedimento all’acido forte.

Classe B (limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per i TuNS)

Cromo e composti del cromo
Formaldeide
Polvere tessile
Lavorazioni di carpenteria e falegnameria tal quali

Classe C (altre associazioni rilevate al fine di studi futuri):

Arsenico
Olii minerali (nebbie di)
Polvere di silice
Polvere di carbone
Nebbie di acidi forti (es. H2SO4)
Idrocarburi policiclici aromatici
Asbesto
Pesticidi
Tannini
Farina
Cacao
Solventi
Fumi di saldatura

Altro

Considerando gli 85 casi con valutazione definita dell’esposizione, indipendentemente dal gruppo di agenti, risulta che per 37 di essi (44%) l’esposizione professionale è stata giudicata come certa, per 12 casi (14%) probabile/possibile, per 23 casi (27%) improbabile, per 9 casi (11%) ignota, e nel 2% familiare o extralavorativa.

Le mansioni ed i comparti più rappresentati nel gruppo A sono le lavorazioni di falegnameria, di riparazione calzature, agricoltura e/o allevamento.

Da non trascurare, inoltre, il numero di casi dei soggetti esposti ad agenti o sostanze appartenenti al Gruppo B. Tale esposizione è presente in anamnesi lavorativa in 9 soggetti, anche in questo caso con differenti gradi di certezza. In questo caso i settori più rappresentativi per le esposizioni sono il settore sanitario per la formaldeide, la lavorazione dei metalli per il cromo e per le polveri tessili lavorazioni industriali o attività artigianali di sartoria e maglieria.

Gruppo C. In questo gruppo la maggiore esposizione è data dai fumi di saldatura seguiti dagli IPS e dai pesticidi.

Sulla base dei dati sovra riportati  i ricercatori del ReNaTuNS  concludono che “a poco più di tre anni dalla sua istituzione, l’attività del COR Emilia Romagna è completamente definita e avviata. In questi tre anni il COR Emilia Romagna ha raccolto informazioni su 253 casi di TuNS incidenti dal 2007 in poi, ha avviato altrettante richieste di intervista ed ha, al 31/12/16, definito in modo completo l’esposizione di 85 casi di tumori epiteliali, 37 dei quali (pari al 42% del totale) sono stati giudicati correlati con certezza o probabilità all’esposizione lavorativa ad agenti cancerogeni per i quali la letteratura indica una correlazione con i TuNS.

Il principale cancerogeno individuato è la polvere di legno, mentre più limitato è il contributo delle polveri di cuoio. Nel 40,4% dei casi è presente un’esposizione con un cancerogeno per cui il nesso di causalità ha evidenze limitate.

Considerando gli 85 casi con valutazione definita dell’esposizione, indipendentemente dal gruppo di agenti, risulta che per 37 di essi (44%) l’esposizione professionale è stata giudicata come certa, per 12 casi (14%) probabile/possibile, per 23 casi (27%) improbabile, per 9 casi (11%) ignota, e nel 2% familiare o extralavorativa. Il risultato mette così in evidenza l’elevata componente eziologica professionale.

Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza Medico-Legale Nazionale via e-mail all’indirizzo:  m.bottazzi@inca.it