di Slow Medicine
Fonte : Salute Internazionale che ringraziamo
In un momento di grave sofferenza del Servizio Sanitario Nazionale, dove le lunghe liste d’attesa costringono molti cittadini a rinunciare ad accertamenti essenziali è davvero intollerabile assistere alla crescente diffusione di test di diagnosi precoce che alimentano gli sprechi, senza garantire alcun beneficio per la salute, nell’indifferenza delle istituzioni sanitarie.
Sempre più spesso laboratori, cliniche private, farmacie, società scientifiche, assicurazioni sanitarie integrative, anche all’interno di accordi nell’ambito del welfare aziendale, offrono a pagamento o gratuitamente, senza la prescrizione di un medico, “pacchetti prevenzione”: un insieme di esami ematochimici, accertamenti strumentali e visite specialistiche, spacciando per prevenzione gli screening, i check-up e la diagnosi precoce. Il messaggio, che viene veicolato con espressioni seducenti, consiste nel far credere che, sottoponendosi ad esami periodici a prescindere dallo stato di salute, si può individuare la presenza di una malattia prima che provochi manifestazioni cliniche. In tal modo si potrà iniziare un trattamento che eviterà la comparsa di sintomi e complicanze. Idea suggestiva senza dubbio, ma anche troppo semplice per sfidare la complessità biologica dell’interazione tra l’organismo e le malattie.
Con questo documento non si vuole mettere in discussione l’utilità si eseguire esami mirati per indagare particolari condizioni o fattori di rischio di singoli pazienti in base alle specifiche indicazioni cliniche, ma la ricerca sistematica, indifferenziata e generalizzata di eventuali indicatori di malattie.
Screening o diagnosi precoce
Nel capitolo “Screening e diagnosi precoce” del testo di Slow Medicine “Le parole della medicina che cambia” Antonio Bonaldi spiega “La diagnosi precoce si basa sull’assunto (sbagliato) che tutte le malattie progrediscano da una fase asintomatica, caratterizzata da minime alterazioni biologiche, fino ad uno stadio di malattia conclamata. Perciò, tanto prima riconosciamo la malattia, tanto più semplice ed efficace sarà la cura. Il problema, però, è che non tutte le malattie seguono un percorso così lineare: in alcuni casi, evolvono lentamente, in altri presentano un andamento tumultuoso e incontrollabile, in altri casi ancora (la maggioranza) regrediscono in modo spontaneo (vis sanatrix naturae). I fattori in gioco sono tanti, e nessuno al momento è in grado di prevedere quello che succederà nel singolo caso. […] Molte persone, però, non hanno alcuna consapevolezza che la ricerca di malattie in soggetti asintomatiche potrebbe avere delle conseguenze negative. In genere le informazioni tendono ad esaltare i benefici e a sottostimare i danni associati agli screening e nessuno parla dei rischi correlati a un eccesso di diagnosi” [[1]].
I “pacchetti prevenzione”
I “pacchetti prevenzione” possono riguardare genericamente la salute dell’uomo o della donna (di base o estesi, per individui giovani o anziani), la nutrizione, il benessere, l’Alzheimer, la stanchezza, la sindrome metabolica, l’identificazione di intolleranze nascoste, la salute sessuale, patologie della pelle o dell’apparato digerente, della vista, del sistema endocrinologico. Vengono presentati con attraenti dépliant che sollecitano la preoccupazione per la possibile comparsa di malattie anche in persone apparentemente sane. Come per qualunque prodotto in vendita, alcuni offrono pagamenti rateizzati e sconti se si “mettono nel carrello” più pacchetti. Scegli, paghi, ottieni una sorta di certificato di buona salute o un segnale di pericolo che richiederà visite e ulteriori accertamenti. Se i risultati appaiono “normali” si può continuare a fumare, a mangiare prodotti ultra-processati, a seguire diete sbilanciate, a consumare cibi troppo dolci o troppo salati, a bere bevande alcooliche, a evitare di svolgere attività fisica.
Screening utili
Nell’ambito della diagnosi precoce, nonostante la vasta offerta di test diagnostici, quelli sicuramente utili per finalità preventive non sono molti. A titolo esemplificativo si possono ricordare le indicazioni dell’US Preventive Services Task Force [[2]], una commissione di esperti che propone raccomandazioni relative alle misure di prevenzione, sulla base di una rigorosa e trasparente valutazione delle migliori conoscenze scientifiche disponibili. Secondo questo organismo, le patologie per le quali ci sono prove certe che gli screening garantiscano benefici, oltre agli screening neonatali e all’ipertensione arteriosa a partire dai 18 anni, sono: il cancro della cervice uterina per le donne da 21 a 65 anni, il cancro del colon da 50 a 75 anni e il cancro del seno da 50 a 74 anni. Per poche altre procedure abbiamo a disposizione molti dati scientifici che non sono dirimenti. Le innumerevoli e variegate proposte di controlli offerti come “preventivi” non si basano su valide prove scientifiche, si rivolgono, per lo più, a persone in grado di pagare le prestazioni o a persone attente alla propria salute e quindi a minor rischio di ammalarsi.
Suscita pertanto notevole perplessità che laboratori, cliniche e farmacie, deputate a curare le malattie e a migliorare la salute, si facciano capillarmente promotrici di una serie di prestazioni sulla popolazione sana, a prescindere dalla loro reale efficacia, spacciandoli viceversa come coerenti con le linee guida di società scientifiche nazionali e internazionali.
Screening fuorvianti e pericolosi
- Gli screening non riducono il rischio di ammalarsi
Eseguire screening induce l’illusione che i controlli periodici possano ridurre il rischio di ammalarsi, ma non c’è alcuna prova scientifica che uno solo di questi “pacchetti” offra qualche vantaggio. Un gruppo di ricercatori danesi ha individuato 15 ricerche randomizzate nelle quali era stato confrontato un gruppo di adulti sottoposti a screening con un gruppo di controllo. Sono state seguite per 4-30 anni 251.891 persone riscontrando 21.535 decessi. “Gli screening hanno un’influenza scarsa o nulla sul rischio di morte per qualsiasi causa (evidenza di elevata certezza), o sul rischio di morte per cancro (evidenza di elevata certezza), e probabilmente hanno un’influenza scarsa o nulla sul rischio di morte per cause cardiovascolari (evidenza di moderata certezza). Allo stesso modo, i controlli sanitari hanno un’influenza scarsa o nulla sulle malattie cardiache (evidenza di elevata certezza) e probabilmente hanno un’influenza scarsa o nulla sull’ictus (evidenza di moderata certezza)” [[3]]. Investendo tempo e risorse per individuare precocemente qualche malattia, si rischia di trascurare l’adozione di corrette abitudini di vita (prevenzione primaria) che hanno dimostrato di ridurre il rischio di patologie metaboliche, eventi cardiovascolari e tumori.
- Gli screening non forniscono risultati oggettivi
Contrariamente a quanto si pensi, qualunque esame fornisce una quota di risultati errati o imprecisi. Se il risultato è erroneamente normale (falso negativo) non ci preoccupiamo, ma verrà ritardata la diagnosi; se invece è erroneamente anomalo (falso positivo) dovrà essere ricontrollato [[4]]. Si innesca così un viaggio di esami prescritti solo per controllare quelli precedenti: la cosiddetta sindrome di Ulisse [[5]]. L’eroe acheo arrivò sano e salvo a Itaca dopo un viaggio di 10 anni; molte persone invece, alla fine del viaggio diagnostico, possono aver subito conseguenze più o meno invalidanti. Tanto maggiore è la percentuale di falsi positivi individuati con lo screening, tanto maggiore è il numero di persone sane sottoposte al rischio di ulteriori procedure inutili (biopsie, esami radiologici ecc.) o a inutili trattamenti che verranno chiamati “preventivi”.
- Un eccesso di diagnosi può essere dannoso
Uno dei problemi più rilevanti associati agli screening è quello della sovra-diagnosi, cioè l’individuazione e la cura di lesioni di incerto significato clinico o a lenta evoluzione che non si sarebbero mai manifestate nel corso della vita. Infatti, tanto più una malattia viene individuata in una fase iniziale del suo decorso tanto minore è la capacità della scienza di predirne l’evoluzione: cioè di differenziare i casi di malattia che rimarranno silenti per tutta la vita da quelli destinati a progredire. In considerazione, quindi, dell’incapacità di prevederne l’evoluzione naturale, tutti i casi di malattia saranno trattati, più o meno allo stesso modo. Questo fenomeno, assai diffuso in medicina, è particolarmente temibile, perché da un momento all’altro trasforma soggetti sani in malati bisognosi di cure, esponendoli agli effetti collaterali dei farmaci e ai rischi associati alle terapie a cui saranno inutilmente sottoposti. Oltretutto nessuno potrà mai riconoscere di essere stato curato invano perché sarà portato ad attribuire la guarigione alle cure ricevute. Così, paradossalmente, tanto più numerosi sono i casi sovra-diagnosticati, quelli cioè che non si sarebbero mai manifestati, tanto maggiore sarà il merito attribuito all’intervento (il paradosso della popolarità [[6]]). In questi casi l’esperienza personale e gli aneddoti sono ingannevoli. Per stabilire l’efficacia di un test diagnostico utilizzato con finalità preventive e stimare l’entità della sovradiagnosi bisogna, infatti, eseguire appropriati studi scientifici: non ci sono facili scorciatoie [[7]].
- Gli screening sono redditizi per chi li vende
I “pacchetti preventivi” vengono proposti e pubblicizzati perché sono redditizi per chi li propone; in molti casi, infatti, gli screening avviano una proficua filiera di ulteriori esami di controllo che possono essere eseguiti a pagamento o a carico del SSN negli stessi laboratori, quando siano convenzionati.
- Gli screening inutili rappresentano uno spreco di risorse
Numerose ricerche svolte da economisti sanitari dimostrano che circa il 30% della spesa sanitaria, quello cioè che i cittadini pagano di tasca propria, che le assicurazioni rimborsano o che il Sistema Sanitario Nazionale finanzia, è sprecato. Soldi che non producono salute, ma tutt’al più rassicurano se non provocano danni [[8] [9]]. Nell’ambito della campagna Choosing Wisely Italy [[10]], inserita nel movimento internazionale e coordinata da Slow Medicine ETS, le società scientifiche italiane hanno definito 129 raccomandazioni (il 40% del totale) relative a test diagnostici che non sono necessari e possono apportare danni ai pazienti, di cui 42 esami di imaging e 62 esami di laboratorio.
Dove sono le istituzioni pubbliche e le Società scientifiche?
In un momento di grave sofferenza del Servizio Sanitario Nazionale, dove le lunghe liste d’attesa costringono molti cittadini a rinunciare ad accertamenti essenziali è davvero intollerabile assistere alla crescente diffusione di test di diagnosi precoce che alimentano gli sprechi, senza garantire alcun beneficio per la salute, nell’indifferenza delle istituzioni sanitarie. Anzi, in alcuni casi sono addirittura le strutture pubbliche e le Società Scientifiche che, con l’intento di dimostrare la loro sensibilità al tema della prevenzione, propongono giornate di libero accesso a controlli preventivi del tutto inutili e in alcuni casi perfino altamente dannosi, come lo screening ecografico della tiroide.
Certo, le persone hanno il diritto di spendere i soldi come meglio credono ma, in campo sanitario, le istituzioni pubbliche, a cui è affidata la tutela della salute, dovrebbero proteggerle dalla diffusione di pratiche ingannevoli e potenzialmente dannose, che alimentano il consumismo sanitario e il mercato della salute. Al riguardo va segnalata la lodevole iniziativa dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano (ATS) che ha invitato tutte le strutture sanitarie private ad offrire solo prestazioni sanitarie che rispettino «i principi di appropriatezza clinica e siano basate su evidenze scientifiche consolidate, evitando di «diffondere messaggi pubblicitari suscettibili di promuovere il consumismo sanitario» e di fare «indebite pressioni prescrittive» nei confronti dei medici di medicina generale, che possono portare a «oneri impropri» a carico del Servizio sanitario nazionale [[11]]. Anche alcune Società Scientifiche come la Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio (SIPMeL) nell’ambito del progetto Choosing Wisey Italy [[12]] raccomandano di «non richiedere e non eseguire esami di laboratorio di routine e di screening senza un chiaro quesito clinico» specificando che l’inappropriatezza determina conseguenze negative legate all’errore interpretativo e riscontri incidentali con successivi interventi non necessari, sovraccarico di lavoro del personale, costi diretti e indiretti con aumento di emissioni di gas serra, rifiuti ed inquinamento idrico e atmosferico»
Con questo documento, nell’esclusivo interesse dei pazienti e a salvaguardia del Servizio Sanitario Nazionale, intendiamo sottolineare le illusorie attese di salute riposte negli screening, invitando le istituzioni sanitarie pubbliche, le organizzazioni sindacali e le Società Scientifiche a non promuovere alcuna iniziativa finalizzata all’esecuzione di test diagnostici con finalità preventive al di fuori degli screening di riconosciuta efficacia e ad intervenire in maniera decisa nei confronti di tutti coloro che con messaggi accattivanti e ingannevoli illudono le persone di poter tutelare la propria salute, sottoponendosi ad una serie di test diagnostici e di visite specialistiche di nessuna utilità pratica e potenzialmente dannosi.
Il Direttivo di Slow Medicine ETS , con il contributo di Antonio Bonaldi, Enrico Morello, Marco Geddes da Filicaia, Sandra Vernero, Alfredo Zuppiroli.
Riferimenti
[1] Bert G, Bobbio M, Bonaldi A, Domenighetti G, Gardini A, Quadrino S, Vernero S. Le parole della medicina che cambia. Un dizionario critico. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma 2017
[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org
[3] Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD009009. DOI: 10.1002/14651858.
[4] Nguyen LT, Sullivan CT, Makam AN. The diagnostic cascade of incidental findings. A teachable moment. JAMA Ann Intern Med 2015; 175: 1089-90.
[5] Rang M. The Ulysses syndrome. Can Med Assoc J 1972; 106: 122-3.
[6] Raffle AE, Muir Gray JA. Screening. Evidence and practice. New York, NY: Oxford University Press; 2007.
[7] Bonaldi A. Salute medicina e dintorni. Edizioni Torri del Vento 2023.
[8] Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019; 322: 1501-1509. doi: 10.1001/jama.2019.13978.
[9] Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012; 307:1 513-6. doi: 10.1001/jama.2012.362.
[10] https://choosingwiselyitaly.org/
[11] https://milano.corriere.it/notizie/cronaca/25_maggio_07/milano-il-richiamo-dell-ats-agli-ospedali-privati-fate-solo-esami-medici-appropriati-no-al-consumismo-sanitario-e691f635-0358-47e2-8d29-8f85e7d6fxlk.shtml
[12] https://www.slowmedicine.it/choosing-wisely/